Медицинским работникам

назад

Для заполнения медицинскими и фармацевтическими работниками

    1. Общая информация
    Пол*
    Последствие побочных реакций/отсутствия эффективности*
    Категория побочных реакций/отсутствия эффективности*
    2. Информация о подозреваемом лекарственном средстве
    3. Информация о сопутствующих лекарственных средствах
    4. Средства коррекции побочных реакций
    Сопровождалась ли отмена подозреваемого лекарственного средства исчезновением побочных реакций?
    Отмечено ли возобновление побочных реакций после повторного назначения подозреваемого лекарственного средства?
    Отмечено ли возобновление побочных реакций/отсутствия эффективности после изменения дозового режима подозреваемого лекарственного средства?
    5. Информация об уведомителе
    Уведомление предоставляет*